Manejo del dolo durante el parto y Analgesia del parto (como experimentar las contracciones y el parto sin dolor).

* Introducción


* Origen del dolor durante el trabajo de parto


* Efectos negativos del dolor en la madre y el feto


* El anestesiologo: quien és y qué hace


* Técnicas para el alivio del dolor


Introducción

Si bien el parto es una de las experiencias más conmovedoras y gratificantes en la vida de una madre, el dolor que trae aparejado puede transformarla en un evento desagradable. Asimismo, las respuestas del organismo al dolor pueden producir daño a la madre o al feto.

Las contracciones que producen la dilatación del cuello uterino pueden ser percibidas tan solo como una sensación fuerte, pero en la mayoría de las pacientes son dolorosas. La intensidad con la que se percibe el dolor varía entre las madres y se relaciona con variables como el número de partos anteriores y la presencia de companía. Durante el postparto, una vez desaparecido el dolor, muchas madres subestiman la intensidad del mismo debido a la alegría que produce el nacimiento. Los estudios que se han desarrollado para conocer en forma objetiva la verdadera intensidad del dolor muestran que efectivamente puede ser muy severo, incluso insoportable. Pocas evidencias apoyan la idea de que experimentar dolor intenso durante el trabajo de parto se relaciona con la predisposición sicológica de la madre. Los estudios científicos muestran que la preparación y entrenamiento para el parto y las técnicas sicoprofilácticas tienen como resultado una mínima reducción en la severidad de este dolor.

Sin embargo los dolores no tienen que ser insoportables. Existen muchos métodos para el alivio y la supresión completa del dolor que la paciente y el equipo asistencial pueden elegir de acuerdo a cada situación. La idea de que hay lugares en el centro asistencial donde el dolor es aceptable está desapareciendo de la práctica clínica. A lo largo de este artículo te explicaremos los orígenes del dolor del parto y las técnicas de la "analgesia del parto"


Origen del dolor durante el trabajo de parto

El dolor del trabajo de parto incluye un componente "visceral" que es el dolor que se origina en el útero y un componente "somático" que se origina en los tejidos del piso de la pelvis, vagina y periné. Durante la primera etapa del trabajo de parto el dolor se origina por el borramiento y dilatación del cuello uterino. Las contracciones uterinas también provocan dolor por isquemia miometrial (falta de irrigación sanguínea del músculo uterino). El dolor en esta etapa es transmitido desde el útero por vías nerviosas que alcanzan la médula espinal a nivel de las vértebras torácicas 10, 11 y 12 y de la primera lumbar. Durante la segunda etapa del trabajo de parto el dolor se origina en el periné (los tejidos que forman el piso de la pelvis) por estiramiento del mismo y no en el útero por lo que se le llama somático (a diferencia del visceral). Este dolor se transmite por fibras nerviosas que alcanzan la médula espinal a nivel de las vértebras sacras 2, 3 y 4 (más abajo que las fibras que se originan en el útero). Este dolor originado en los tejidos perineales usualmente aparece cuando el cuello uterino presenta una dilatación de entre 6 y 8 cm.


Efectos negativos del dolor en la madre y el feto

El dolor del trabajo de parto produce un sufrimiento evitable a la madre y puede ocasionar efectos negativos en el feto. El estrés que supone el dolor determina que aumenten las concentraciones sanguíneas de adrenalina y otras hormonas y durante las contracciones se produce hiperventilación materna. Estos hechos pueden derivar en descensos transitorios del aporte de oxígeno al feto y producir hipoxia fetal (bajos niveles de oxígeno en los tejidos fetales) y acidosis. Estos cambios pueden hacer que el recién nacido se presente deprimido, con dificultad para el inicio de la respiración y la circulación que le son característicos. En situaciones normales los cambios fisiológicos disparados por el dolor no suponen un riesgo de importancia para el feto y el gran beneficio de la analgesia es el bienestar materno. Sin embargo en pacientes con un embarazo de alto riesgo como lo son los de madres con enfermedades cardiovasculares o diabetes o en embarazos con enfermedad placentaria, el alivio del dolor puede estar previniendo el agravio fetal tal como lo comentamos.


El anestesiologo: quien és y qué hace

El anestesiólogo, más comunmente conocido como "anestesista" es un médico/a especializado en realizar anestesia para procedimientos quirúrgicos, reanimación de pacientes críticos y tratamiento del dolor en muy diversas circunstancias (traumatismos, dolores reumáticos y por cáncer, dolor en situaciones normales como el parto). En el caso de la analgesia obstétrica el anestesiologo actuante encargado de calmar el dolor se encuentra interiorizado de todas las situaciones normales y patológicas que puede atravesar la embarazada y supone un apoyo técnico de valor para el ginecólogo actuante.


Técnicas para el alivio del dolor

Analgesia intravenosa

A las madres en trabajo de parto se les coloca una vía venosa para hidratación y administración de fármacos. La inyección de un analgésico por esta vía producirá una disminución del dolor sin eliminarlo completamente. Las drogas a administrar son opiáceos derivados de la morfina como la meperidina que es la droga que se utiliza con más frecuencia en nuestro medio. Tiene la desventaja de que el alivio que produce es muy parcial y puede ser utilizada durante un breve período del trabajo de parto ya que puede producir efectos adversos en el recién nacido y también en la madre.

Anestesia local

Se utiliza casi siempre en el momento de la episiotomía independientemente de que se haya recurrido a otras técnicas anteriormente. Consiste en la inyección de un anestésico local en la vagina alrededor del lugar donde se va a realizar el corte. Es seguro para la madre y el feto y tiene como desventaja que no es útil para aliviar el dolor de las contracciones en ninguna de las otras circunstancias.

Bloqueo de los plexos nerviosos paracervical y pudendo.

La idea es bloquear la transmisión del dolor inyectando un anestésico local en las cercanías de estos plexos nerviosos. Bloqueo paracervical: Se inyecta el anestésico en las cercanías del cuello del útero por vía vaginal. Cuando el bloqueo es exitoso es efectivo contra el dolor de la manipulación del útero y también contra el dolor de las contracciones. Tiene ventajas tales como la rapidez del inicio de acción, pocas complicaciones maternas, que no altera las fuerzas de la madre y que se mantiene el reflejo de pujo. Sin embargo numerosos reportes de efectos secundarios sobre el feto como bradicardia (frecuencia cardíaca lenta), acidosis e incluso muertes fetales hicieron que la técnica cayera en desuso. De todos modos en los casos en que se aplica se toman las medidas necesarias para minimizar estos riesgos. Bloqueo pudendo: En general se realiza en el momento del parto para dar analgesia perineal. Esto es analgesia vaginal, de los labios y clítoris que se extiende hasta el ano. Es útil en la segunda etapa del trabajo de parto y para la episiotomía y etapas de sutura. También se utiliza en algunos casos para el parto instrumental (cuando se utilizan fórceps o extracción con vacío).

Bloqueo epidural o peridural

Es la técnica analgésica por exelencia. Produce alivio completo del dolor del trabajo de parto y parto. Las pacientes perciben las contracciones uterinas y son capaces de pujar pero no sienten dolor por esto. El bloqueo genera un "nivel analgésico" a la altura del abdomen alto por debajo del cual los estímulos normalmente doloros como un pellizco no despiertan dolor. Se realiza mediante la inyección de una anestésico local cerca de la salida de las raíces nerviosas lumbares y sacras. Para esto se introduce un fino catéter a través de la espalda de la paciente y se deja hasta que finaliza el parto.

¿Cuándo comenzar?. Algunos autores optan por la colocación de la técnica epidural tempranamente, otros prefieren en el momento que la dilatación del cuello uterino ha alcanzado los 4 cms.

Valoración preparto: Previo a la colocación del catéter epidural, hay que realizar la correcta evaluación preanestésica sobre los antecedentes, el estado médico de la paciente, así como la valoración del feto. Se deben discutir los riesgos de la analgesia epidural con la paciente y obtener el consentimiento informado. Una vez hecho esto, se hablará con el obstetra para confirmar que la paciente entró en trabajo de parto y que confirme que determinadas eventualidades están bajo control (riesgo de hemorragia, edad gestacional, presentación (parte fetal que se encuentra enfrentada con el canal del parto).

Controles durante el procedimiento: Durante el trabajo de parto con analgesia peridural se realizan controles clínicos y se monitorizan con aparatos las frecuencias cardíacas materna y fetal, la presión arterial materna y de ser posible la saturación de oxígeno de sangre materna. Ninguno de estos controles es molesto y tampoco implican un riesgo para madre o feto.

Técnica: Para inyectar los anestésicos locales cerca de las raíces nerviosas se debe colocar un fino catéter de material plástico en un espacio alrededor de la médula espinal conocido como espacio epidural o peridural y de allí el nombre de la técnica. Dicho catéter se introduce por dentro de una aguja conocida con el nombre de aguja de Touhy. Por lo tanto primero se debe introducir la aguja en el espacio peridural. Para que no resulte doloroso esto se hace con anestesia local. En la gran mayoría de los casos es un procedimiento que se tolera sin ninguna molestia (recuerde que se encuentra en manos de un anestesista). El procedimiento puede realizarse con la embarazada sentada en decúbito lateral. Una vez que el catéter se encuentra en posición se retira la aguja de Touhy y se fija con material adherente a la piel. Los movimientos de la paciente podrían desplazarlo asi que se debe ser cuidadoso a la hora de cambiar de camilla y realizar otros movimientos. Después de esta etapa de colocación del catéter el anestesista comienza a realizar los controles descritos y las inyecciones de soluciones anestésicas por el catéter las cuales no son perceptibles por la madre. La inyección del anestésico puede ser en "bolos" o sea con una jeringuilla cada cierto período de tiempo o bien en forma contínua con un dispositivo que empuja el anestésico y regula el flujo (bomba de infusión). También puede hacerse con una combinación de infusión contínua y bolos en caso de necesitarse mayor alivio. Después de la primera inyección de anestésico se deben esperar de 10 20 minutos de acuerdo al tipo de anestésico utilizado para que el efecto sea perceptible por la madre. Una vez inciada la analgesia, el dolor puede haber caído de nivel 10 a nivel 0 en la de dolor donde 10 es el máximo imaginable y 0 es ningún dolor. La inyección de anestésico en forma contínua o en "bolos" continúa hasta que se produce el parto luego de lo cual se retira el catéter en un procedimiento que es absolutamente indoloro (no lo sabría si no se lo dijéramos) y se coloca una gasa en la zona de punción que se puede retirar precozmente.

Efectos adversos maternos y fetales: Entendemos como efecto adverso un suceso no deseado y de consecuencias negativas más o menos importantes que ocurre en el transcurso de un acto terapéutico. En ausencia de complicaciones tales como la caída de la presión sanguínea materna, el bloqueo regional para el trabajo de parto no afecta a la madre ni al feto. Más aún, existen estudios que muestran que los recién nacidos de madres que recibieron analgesia peridural para el trabajo de parto presentan menor incidencia de acidosis metabólica (un marcador de sufrimiento fetal) en la primera hora de vida cuando se comparan con los recién nacidos de madres que recibieron analgesia intravenosa. Los test de Apgar (puntajes del 1 al 10 que se le da al recién nacido de acuerdo a su vitalidad al minuto y a los cinco minutos de vida) no muestran diferencias entre ambos grupos. Todavía no hay datos contundentes y los estudios hasta ahora realizados son controvertidos entre ambos grupos para los tests de estimulación neurológica. Se han observado cambios a nivel de la temperatura corporal y la frecuencia cardíaca fetal en los recién nacidos pero no se ha demostrado que afecten negativamente al recién nacido.

Fallos y Complicaciones: El fallo de la técnica puede también entenderse como una complicación. La frecuencia de fallas de esta técnica está en los rangos del 1.5 % al 5 % dependiendo de la experiencia y destreza del anestesiólogo. Si no aparece analgesia hay que sospechar que el catéter no se encuentra en la posición correcta. De confirmarse, el catéter deberá ser colocado nuevamente. También puede ocurrir que la analgesia sea insuficiente, que esté en un nivel muy bajo (altura del abdomen en el que empieza la analgesia) o lateralizada (sobre un solo lado del cuerpo). Los anestesistas valorarán cada situación y aplicarán soluciones acordes que pueden ser desde un simple cambio de posición de la paciente hasta inyectar más anestésicos o cambiar el catéter.
Las complicaciones propiamente dichas son aquellas alteraciones en la fisiología materna que pueden perjudicar a la madre y/o al feto y que son consecuencia de la técnica. Antes de hablar de ellas debemos decir que los médicos preparan tan especialmente el terreno para evitarlas que visto desde afuera parece que eludir las complicaciones sea lo más importante de este acto médico. Por lo tanto no es extraño que sean poco frecuentes y que de producirse, las situaciones adversas sean rápidamente controladas. La caída en la presión arterial materna es una de estas complicaciones y puede determinar caída de la circulación placentaria que aporta oxígeno al feto. Se produce porque los anestésicos producen dilatación de los vasos sanguíneos. Se combate con el aporte de líquidos intravenosos o de drogas que producen constricción de los vasos sanguíneos lo que reestablece la presión del sistema. Otras de las complicaciones derivan de la inyección de anestésico dentro de un vaso sanguíneo o en el espacio subaracnoideo que se encuentra próximo al espacio peridural separado de él por las meninges. Estas eventualidades se evitan mediante una técnica correcta, confirmación permanente de la posición del catéter y el uso de drogas en concentraciones con baja toxicidad cardiovascular. Otra complicaciones que pueden presentarse son nivel analgésico muy alto, un bloqueo meuromuscular excesivo que impida la correcta movilización de los miembros inferiores, retención urinaria postparto y dolor de espalda postparto. Todas estas complicaciones en general remiten espontáneamente y no requieren tratamiento alguno.

Contraindicaciones: Las contraindicaciones son por algunas patologías que pudiera presentar la madre y nos interesa destacar por lo frecuentes las alteraciones de la coagulación, las infecciones de la piel que puedan involucrar la zona del catéter, el aumento de la presión intracraneana (ejemplo tumores del sistema nervioso). La técnica no debe ser realizada en pacientes que tengan dudas para aceptar el procedimiento o por técnicos sin la experiencia adecuada.